Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

2 Surat Keterangan Ahli Waris

Contoh Surat Keterangan Ahli Waris 1

SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS 


Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum 
.......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama .................................................. telah meninggal dunia pada tanggal ……………. dialamat Dusun ............................. Desa .................................... Kecamatan ................................... Kabupaten ........................ yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir. 

Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali 
dengan Perempuan yang bernama : ................................................., Lahir di ......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan ........................................ 

 Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak...................... 

orang masing-masing bernama : 
1. Nama   : ............................................. 
 Tempat, Tgl Lahir  : ............................................. 
Kewarganegaraan : ............................................. 
Alamat   : ............................................. 
2. Nama   : ............................................. 
 Tempat, Tgl Lahir  : ............................................. 
Kewarganegaraan : ............................................. 
Alamat   : ............................................. 
3.  Nama   : ............................................. 
 Tempat, Tgl Lahir  : ............................................. 
Kewarganegaraan : ............................................. 
Alamat   : ............................................. 

 Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas. 
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kamiselaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  

........, ..................................... 
Para Akhli waris, 
1.  .............................................   ( ………………………… ) 
2.  ............................................   ( ………………………….) 
3.  ...........................................  ( ………………………….) 
4.  ...........................................   ( ………………………….) 
5.  ............................................. (..........………………….) 
6.  ............................................  ( ………………………….) 


Saksi –saksi : 
1.  ………………………………..   ( ………………………… ) 
2.  ………………………………..   ( ………………………… ) 


....., ................................    ......., ............................... 
Dikuatkan oleh kami :    Disaksikan dan dibenarkan oleh kami : 
CAMAT ......................................    KEPALA DESA ......................................


        ...................................................            .........................................................
 

Contoh Surat Keterangan Ahli Waris 2


SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah inł, kami para ahli waris dari Almarhum ... menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah bahwa almarhum .... telah meninggal dunia pada tanggal 1 Januari di Kediri sekaligus sebagai tempat tinggal terakhir.-----

Semasa hidupnya Almarhum ... menikah syah dengan ... yang sekarang masih hidup. Dan dari hasil pernikahannya telah dikaruniai 2 (Dua_ orang anak yaitu:---------------------------------------------------------

1. ... Tempat/Tgl Lahir Kediri, 6 Januari 1991 Pekerjaan Swasta Alamat Kediri
2. ... Tempat/Tgl Lahir Kediri, 7 Februari 2002 Pekerjaan Pelajar Alamat Kediri

Dengan demikian satu-satunya Ahli Waris dari Almarhum Budi adalah 1 (Satu) orang istri dan 2(Dua)orang anak tersebut diatas.

Surat Pernyataan ahli Waris ini dipergunakan sebagai persyaratan baliknama Sertifikat.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila nanti dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar / salah, maka kami sanggup dituntut dan dikenakan sanksi sesuai perundang undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang Melegalisasi.

                                ....., 1 Januari 2017

Saksi- saksi                         Para Ahli Waris :
1. .... ( )                                 1. ... ( )
2. ... ( )                                 2. ... ( )



                        Mengetahui

CAMAT MOOROTO LURAH POJOK



.....                         .....
NIP