Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

6 Surat Keterangan Domisili

Contoh Surat Keterangan Keterangan Domisili 1

SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................   .......................................................................................... Kecamatan .......

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan alamat : 
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
....., …………
Yang Menyatakan,
Materai 
Rp.6.000,-


(                    )
Mengetahui
Ketua RW ………. Ketua RT ………..


(                      )                   (                    )

                                                                                                                        Lurah 

(                   )


RT : ………..
Kelurahan : ..............
Kecamatan : ...............

SURAT KETERANGAN DOMISILI  
No. 

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan  ....   , Kecamatan ...., Kota .... menerangkan bahwa ;
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama         
6. Status perkawinan         
7. Pekerjaan         
8. Pendidikan         :
9. Alamat         
10. NIK         :  
11. Pengikut                 :  Orang
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :

Demikian Surat Keterangan Domisili  ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 

                                 ......, ………………
Ketua RW…… Ketua RT……………


… ……………… …… ………………..
Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah
*) Coret yang tidak perlu


Contoh Surat Keterangan Keterangan Domisili 3

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIK :
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin :
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat
  

yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili di Desa ___________ Kecamatan ___________ Kabupaten .... dan memiliki usaha _________ yang terkena dampak COVID 19.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 

__________, ___ Agustus 20...
Kepala Desa ___________



---------------------------

Contoh Surat Keterangan Keterangan Domisili 4


SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI
 ORANG TUA SISWA/WALI YANG PINDAH TUGAS


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SD/SMP Negeri Tahun 20..., a.n. :
Nama
Tempat / tgl Lahir :
Nomor UN :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar anak saya telah berdomisili pada alamat tersebut diatas pada tanggal ............... Bulan .......... Tahun ............. 
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SD/SMP Negeri, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia anak saya dikenakan sanksi dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,


................................., .....   20...
Orang Tua/Wali
TTD

Materai
6000

........................................................


Mengetahui :

Perbekel/Lurah..................... Kepala Dusun................................

Ttd dan cap stampel Ttd dan cap stampel 


................................................         ........................................................ 

Contoh Surat Keterangan Keterangan Domisili 5


PEMERINTAH KABUPATEN ...
KECAMATAN ....
DESA ...
Jln

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
NOMOR : 300 / / /……

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mandong, Kecamatan Trucuk, Kabupaten
Klaten, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap         :
2. Jenis Kelamin         :
3. Bin/Binti         :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Agama         :
6. Kewarganegaraan :
7. No. KTP/NIK :
8. Pekerjaan         :
9. Alamat         :

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili di Dk………………………………… RT …… / RW……., Desa ...., Kecamatan ....., Kabupaten Klaten.
Surat keterangan ini diperlukan untuk ................................................................... .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang berkepentingan mengetahui dan maklum.


...., …………………………………
Kepala Desa ....


(                     )

Contoh Surat Keterangan Keterangan Domisili 6


KOP RT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................
Ketua RT : ...................................................................
Kelurahan : ...................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Alamat KK : ...................................................................

benar-benar bertempat tinggal dan berdomisili di alamat .......................................................................
..................................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai salah satu syarat pendaftaran PPDB. Apabila Surat Keterangan Domisili ini dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka dapat dibatalkan oleh Panitia PPDB Kota ....


Ketua RW ......, Ketua RT ......,



....................................... ...............................................
(nama terang) (nama terang)





Mengetahui,
Lurah .............,

.......................................
Pangkat/Gol
NIP