Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

6 Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 1

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  
Tempat/Tgl Lahir :  
Jenis Kelamin :  
Alamat :  
Nomor Telepon :  
Pekerjaan :  
Penghasilan :  RP ..... per bulan
Jumlah Tanggungan :  

Benar merupakan orang tua dari calon mahasiswa dengan data sebagai berikut:
Nama              :  
Tempat/Tgl Lahir         :  
Jenis Kelamin :  
Alamat         :  
Nomor Pendaftaran :  

Dengan adanya surat keterangan penghasilan ini sebenarnya dipergunakan sebagai syarat pertimbangan pendaftaran menjadi mahasiswa Universitas Airlangga melalui jalur Bidik Misi. Keterangan diatas dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada manipulasi data satupun.

                    ....11 Mei 20..
Mengetahui             Orang Tua Calon Mahasiswa
Lurah Rajawali




....                     .....

Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 2


=== KOP Surat ===

SURAT KETERANGAN
Nomor: ……………

Yang bertanda tangan di bawah ini::

Nama         :  
NIP/No.Pegawai :  
Jabatan         :  
Nama Instansi :  

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendaharawan/kepala Bagian……..), menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :  
NIP/No.Pegawai :  
Pangkat/Golongan :  
Jabatan :  
Unit Kerja :  
Nama Instansi :  
adalah benar berstatus sebagai PNS/POLRI/TNI/Karyawan Swasta/Pensiunan di instansi kami dengan penghasilan sebagai berikut:

a. Gaji Pokok :  Rp……..
b. Tunjangan :  Rp……..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi calon mahasiswa baru Universitas Airlangga

………….,…………………… 20...

Pimpinan/Bendahara Gaji,

(Nama dan Cap)

NIP/No Pegawai


Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 3


SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
        : ……………………………………………………………………….

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jurusan         : ……………………………………………………………………….
Fakultas         : ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa IAIN ....

                ........................................
Mengetahui Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua RT Ketua RW Materai Rp. 6.000,-

(................................) (..................................)                   ……………………..


Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 4


SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : ...........................
Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : ...........................
Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : ...........................
Pekerjaan Orang tua/wali : ...........................
Alamat Orang tua/wali : ...........................

Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas ..... :

Nama         : ...........................
Tempat/Tgl. Lahir         : ...........................
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Peserta : ...........................
Fakultas                 : ...........................
Program Studi : ...........................
Nomor Telepon/HP : ...........................
Email         : ...........................
Alamat         : ...........................

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :
Rp……………………………………………….. / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori Kelompok Tertinggi .

........... 20..
Orang Tua / wali,




(................)

*) Coret yang tidak perlu


Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 5


SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

: ……………………………………………………………………….
 ..........................................................................
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama :
Selaku : Ayah / Lainnya
Umur :
Pekerjaan :
Pada**) :
Alamat :
RT…/RW……Kelurahan :
Kec :
Kab/Kota :
Provinsi :

adalah orang tua

Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir
Program Studi :
Jurusan : :
Lulus pada***) :
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai calon penerima bidikmisi.

............... 
Mengetahui Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua RT Ketua RW


(................................) (..................................)                                    ...............
No.Hp....................... No.Hp.........................


Mengetahui Mengetahui
Lurah Kepala Desa

(................................) (................................)
No.Hp....................... No.Hp.......................


*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah meninggal) **) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll

**) coret tidak perlu
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.
Kepala Dusun/Bayan Lurah/Kepala Desa
Selaku*)

Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 6


SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________
NIK         : _____________________
TTL     : _____________________
Alamat : _____________________
HP/Tlp : _____________________

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk KIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk KKS/Program Keluarga Harapan (PKH) dari mahasiswa/i :
Nama : _____________________
NIK     : _____________________
TTL     : _____________________
Alamat : _____________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) di bawah Rp ................(.............................. rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp ....................(......................rupiah);

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
                                                                                                                    
                                                                                                        .....,.................... 20...
Mengetahui,                                                                                    Hormat Saya,      
Kepala Desa/Lurah/RW/RT

Ttd & Stempel                                                                                Ttd & materai 6000

Nama & Jabatan                                                                         Nama : ............................